Multiple Sklerose und Psyche

Einleitung
Nehmen wir nun das, was Sie alle am eigenen Leib erfahren haben. Ihr normales Leben endete in dem Augenblick, als Ihnen die Diagnose mitgeteilt wurde. Viele berichten, daß es sie mit der Gewalt eines Naturereignisses traf, eines persönlichen Erdbebens, das ihnen den Boden unter den Füßen wegriß. Man fühlt sich an Persephone erinnert, die Jungfrau aus der griechischen Mythologie, die auf einer Wiese Blumen pflückte, als sich der Boden vor ihr auftat und aus dem tiefsten, dunkelsten Schlund der Erde Hades aufstieg, der Herr der Unterwelt. Er riß sie in seine schwar-ze, von Rappen gezogene Kutsche und stürzte in wildem Ritt mit ihr in die Tiefe. Die Erde schloß sich über ihnen, als sei nichts geschehen. In dem einen Moment hatte Persephone nichts anderes im Sinn, als die schönen Blumen, die sie pflücken wollte. Der Himmel war blau, die Sonne schien und alles war gut. Aber wenige Sekunden später war nichts mehr wie zuvor. Ein Wort, eine Diagnose, kann Sie vernichten wie ein tödlicher Pfeil. Manchen Menschen ist es jedoch gegeben, im Augenblick der Bedrohung etwas ganz anderes, Entgegengesetztes zu sehen: Wie kostbar das Leben ist. Ich bin überzeugt, daß dieser Gedanke keine Täuschung ist, er ist auch nicht nur ein Trost, sondern er hat wirkliche Heilkraft. Üblicherweise wird die MS als eine rein organische Krankheit aufgefaßt, die zu Seh-, Gefühls- und Gangstörungen führt, den Geist und das Denken jedoch unbe-rührt läßt. Ich möchte heute mit Ihnen eine andere Auffassung diskutieren, dass es nämlich gerade die Vielfalt der Verflechtungen zwischen Körper und Seele ist, die diese Krankheit so interessant und einzigartig macht. Mein Vortrag hat vier Teile. Zu Beginn werde ich über das häufige Fatigue- oder Müdigkeitssyndrom sprechen. Im Zentrum des zweiten Teils steht die sehr viel seltenere Abnahme der Hirnleistungsfähigkeit bei der MS. Dann werde ich auf die Begriffe MS-Euphorie und Hysterie eingehen und zum Schluß die Frage diskutieren, ob es psychische Auslöser für die MS gibt. Die meisten MS-Erkrankungen verlaufen stumm. Beginnen möchte ich jedoch damit, daß sich das Bild der MS in den letzten Jahrzehnten grundlegend gewandelt hat. Das Schreckensbild einer Krankheit, die wie eine lautlose Katastrophe über junge Menschen kommt, unerbittlich fortschreitet und über kurz oder lang zu Rollstuhlabhängigkeit und Pflegebedürftigkeit führt, ist verblaßt. Das hat etwas damit zu tun, dass die Diagnose einer MS noch vor wenigen Jahrzehnten außerordentlich schwierig gewesen ist. Die Dunkelziffer war sehr hoch, und es wurden hauptsächlich die Fälle diagnostiziert, die so dramatisch verliefen, dass man sie einfach nicht übersehen konnte. Aus diesem Grund wurde das Erschei-nungsbild der MS von den schlimmsten Verlaufsformen bestimmt. Seit der Einführung der Kernspintomographie werden jedoch immer häufiger leichte und leichteste Verlaufsformen diagnostiziert, die sich früher jedem Nachweis entzogen hätten. Namhafte MS-Spezialisten schätzen, dass 50% der MS-Erkrankungen asymptoma-tisch, also klinisch stumm verlaufen. Es gibt also ein breites Spektrum von MS-Verläufen, das sich von asymptomati-schen, das heißt klinisch stummen Formen, über milde Ausprägungen mit einem oder wenigen Schüben bis hin zu aggressiven Verlaufstypen erstreckt, die innerhalb von Wochen und Monaten zu Bettlägerigkeit und Tod führen können. Wie die Häu-figkeitsverteilung genau ist, kann niemand sagen, aber es ist vernünftig anzunehmen, dass sie die Form einer Pyramide hat, dass also die breite Basis von den stummen und milden Verlaufstypen eingenommen wird und die weniger günstigen For-men in den sich verjüngenden höheren Etagen anzusiedeln sind bis hin zur Spitze, wo sich die aggressivsten Verläufe befinden. Diese Pyramide ist mit einem Eisberg zu vergleichen, vom dem nur die Spitze zu sehen ist, und die große Masse seines Körpers unter der Wasseroberfläche verborgen bleibt.

I. Das chronische Fatigue-Syndrom

Soweit der Überblick. Ich komme nun zu einem Hauptsymptom der MS, das regelmäßig zu Missverständnissen führt. Lassen Sie mich mit einem Fall beginnen. Frau F. ist eine attraktive Frau Anfang vierzig, elegant gekleidet und sonnengebräunt. Niemand käme auf die Idee, dass sie eine MS hat. Und genau darunter leidet sie. In der Öffentlichkeit hält sich hartnäckig das Vorurteil, MS-Kranke würden sich mühsam an zwei Krücken durch das Leben schleppen oder seien an den Rollstuhl gefesselt. Ist das nicht der Fall, wird vorschnell vermutet, dass es sich wohl gar nicht um eine MS handele, oder dass es sich der Betreffende mit seiner Krankheit sehr bequem mache. „Ich weiß", sagt Frau F., „nach außen sehe ich aus wie das blühende Leben. Aber niemand kann sich vorstellen, wie es mir unter der Fassade geht. Ich fühle mich ausgebrannt und leer. Morgens nach dem Aufstehen meine ich manchmal, ich könn-te Bäume ausreißen, aber wenn ich nur die Treppe runter und wieder rauf gegangen bin, um die Zeitung zu holen, bin ich so erschöpft, als hätte ich tatsächlich eine ganze Eiche gefällt." Was Frau F. schildert, ist eines der häufigsten und fast immer verkannten MS-Symptome. Man spricht von einem Fatigue-Syndrom. Fatigue stammt aus dem Französischen und bedeutet „Müdigkeit". Und tatsächlich ist die Müdigkeit das füh-rende Symptom. Manche Patienten sagen auch, dass sie sich wie eine leere Batterie fühlen, die man immer wieder auflädt, aber gleich wieder erschöpft ist.

Die Epidemie im Royal Free Hospital

Das Fatigue- oder Müdigkeitssyndrom kommt übrigens auch als eigenständige Erkrankung vor. Berühmt geworden ist diese durch eine merkwürdige Epidemie, die 1955 im Royal Free Hospital, eines der großen Lehrkrankenhäuser Londons, ausgebrochen ist. Insgesamt erkrankten 292 Mitarbeiter mit Kopfschmerzen, Fieber und Lymphknotenschwellungen, so dass das angesehene Krankenhaus für mehrere Mo-nate seine Pforten schließen musste. Ganz offensichtlich handelte es sich um eine ansteckende Krankheit; doch was war der Auslöser? Der größte Teil des Personals erholte sich relativ rasch, doch was vielen zu schaffen machte, war eine bleibende hochgradige Erschöpfung. Als die Geschichte veröffentlicht wurde, kamen sofort aus allen Teilen der Welt Berichte über ähnliche Ausbrüche. Darum ist es umso erstaunlicher, dass in den 60er Jahren zwei Psychiater die Hypothese aufstellten, die Epidemie im „Royal Free" sei gar keine "richtige" Krankheit gewesen, sondern ein wunderbares Beispiel für eine Massenhysterie. Seitdem hat das Müdigkeitssyndrom das Stigma der eingebildeten Krankheit, obwohl es einen nachdenklich stimmen sollte, dass die beiden Ärzte keinen einzigen der betroffenen Patienten selbst untersucht hatten. Aber auch heute noch wird das Fatigue-Syndrom von vielen Ärzten unter dem Etikett "neurotisches Fehlverhalten" geführt.

Das Epstein-Barr-Virus und das Pfeiffersche Drüsenfieber

Andere Ärzte schuldigten ein Virus an, das nach seinen Entdeckern Epstein-Barr-Virus genannt wird. Es ist übrigens dasselbe Virus, das in der Vergangenheit wiederholt in den Verdacht geraten ist, die Ursache der MS zu sein. Es gehört zu der Gruppe der Herpesviren und irgendwann einmal im Leben befällt es praktisch jeden von uns. In der Pubertät kann die Infektion als Pfeiffersches Drüsenfieber mit eitri-ger Angina und allgemeiner Lymphknotenschwellung in Erscheinung treten. Da es am häufigsten von Mund zu Mund übertragen wird, wird es auch als „Kußfieber" bezeichnet. Das Epstein-Barr-Virus gilt aus drei Gründen als hochverdächtig: Erstens sind bei allen MS-Patienten ohne Ausnahme Antikörper gegen das Epstein-Barr-Virus nachweisbar, und zweitens ist die Wahrscheinlichkeit an einer MS zu erkranken, nach dem Pfeifferschen Drüsenfieber um das zwei- bis dreifache erhöht. Drittens, und das ist vielleicht der interessanteste Befund, konnte vor kurzem nachgewiesen werden, daß jeder MS-Schub von einem Anstieg der Antikörpertiter gegen das Epstein-Barr-Virus begleitet werden.

II. Langsames Nachlassen der Hirnleistung

Die leichte Erschöpfbarkeit der MS-Kranken ist von einer Hirnleistungsschwäche zu unterscheiden. Man meidet zwar darüber zu sprechen, aber diese kommt bei MS-Patienten tatsächlich vor. In seltenen Fällen kann sie sehr ausgeprägt sein und einer Demenz täuschend ähnlich sehen. Auch hierzu ein Beispiel. Ich erinnere mich noch gut an einen 23jährigen Mathematikstudenten, der wegen eines akuten MS-Schubes zu uns kam. Bei der Erhebung des psychischen Be-fundes ergab sich erschreckenderweise, dass er nicht mehr in der Lage war, ein-fachste Rechenaufgaben, wie z.B. 23 + 15 zu lösen. Eigentlich hatte er bei der Aufnahmeuntersuchung nicht auffällig gewirkt, vielleicht etwas zerstreut und gedankenverloren, wie man es bei hochintelligenten Menschen nicht selten findet. Als er sich aber wiederholt in der Klinik verlaufen hatte, führten wir den bei dieser Fragestellung hilfreichen Kurztest durch. Dabei werden die Patienten gebeten, sich die drei Wörter Zitrone - Schlüssel - Ball zu merken. Anschließend müssen sie fünf-mal 7 von 100 abziehen und dann die drei Wörter wiederholen. Bei den Subtraktionen machte er drei Fehler, und danach konnte er sich an kein einziges Wort erinnern. Beunruhigt durch die Hochgradigkeit der Ausfälle, die wir in diesem Ausmaß bei der MS noch nicht erlebt hatten, schauten wir uns in der Röntgenabteilung die Kern-spin-Bilder des jungen Mannes noch einmal genau an. Dabei richtete sich unser Au-genmerk vor allem darauf, ob wir neben den MS-Herden eventuell einen anderen wichtigen krankhaften Prozeß z.B. eine ausgeprägte Hirnatrophie übersehen hatten. Es gibt nämlich eine zählebige Theorie, dass das Nachlassen der Hirnleistung auf einer Größenabnahme des Gehirns beruht, dass das Gehirn also schrumpft wie ein Apfel, der im Keller überwintert. So überzeugend dieses Bild auch ist, es hat sich herausgestellt, dass es sogar bei der Alzheimerschen Krankheit falsch ist, die ja die typischste Form der Demenz darstellt. Der Alzheimer-Kranke wird nicht dement, weil Hirnzellen zugrunde gehen und deswegen sein Gehirn schrumpft, sondern weil die vielfältigen Verzweigungen der Hirnzellen absterben, mit denen sie untereinander Kontakt aufnehmen. Eine Hirnatrophie war bei dem Mathematikstudenten nicht nachweisbar, aber es fiel etwas auf, das wir zwar früher schon gelegentlich beobachtet hatten, ohne ihm jedoch eine besondere Bedeutung beizumessen: eine hochgradige Verschmälerung des Hirnbalkens.

Merkwürdige Ausfälle bei Split-Brain-Patienten

Noch bis vor kurzem war dem Hirnbalken wenig Beachtung geschenkt worden. Wie Sie wissen, kreuzen die Nervenbahnen, die vom Gehirn zum Körper ziehen. Damit ist die rechte Hirnhälfte für die linke Körperseite und die linke Hirnhälfte für die rechte Körperseite zuständig. Im übrigen nahm man an, dass sich beide Hirnhälften in ihrer Funktion nicht wesentlich voneinander unterscheiden, und der in der Mitte liegende, bananenförmige Hirnbalken schien keine weitere Aufgabe zu haben, als die rechte und die linke Hirnhälfte zusammenzuhalten. 1936 berichtete ein bedeutender amerikanischer Neurochirurg, dass sich nach der Durchtrennung des Hirnbalkens von vorne nach hinten keine Symptome einstellten. So entstand die Idee, ob man nicht Patienten, die unter schweren und häufigen epi-leptischen Anfällen litten, die das gesamte Gehirn strohfeuerartig in einen Zustand höchster Erregung versetzten, dadurch helfen könne, indem man den Hirnbalken der Länge nach spaltet, was auf Englisch "to split the brain" heißt. Man nimmt nämlich an, dass die Anfälle in einer Hirnhälfte beginnen und auf dem Weg über den Hirnbalken auf die Gegenseite übergreifen. Auf diese Weise hoffte man zu erreichen, dass die Anfälle wenigstens auf eine Hirnhälfte beschränkt blieben. Nach der Operation berichteten einige Patienten über sonderbare Schwierigkeiten: Zum Beispiel konnte es zu einem Widerstreit der Hände beim Anziehen kommen, wobei die eine Hand das Hemd auf-, die andere zuknöpfte. Eine andere Patientin erzählte, morgens vor dem Kleiderschrank habe sie mit der einen Hand eine rote Bluse gewählt, die ihr die andere wieder fortgerissen habe. Erst durch eine raffinierte Untersuchungstechnik erkannte man, dass der Hirnbalken eine mächtige Verbindung zwischen den beiden Hirnhälften darstellt und aus 200 Millionen Nervenfasern besteht, von denen 100 Millionen von links nach rechts und 100 Millionen in umgekehrter Richtung verlaufen. Daneben ergab sich die interes-sante Tatsache, dass beide Hirnhälften spezialisiert sind, und dass wir nicht ein Hirn, sondern zwei Hirne haben, wobei das rechte Gehirn das intuitive, künstleri-sche und das linke das berechnende, logische Gehirn ist. Damit beide Gehirne sich ergänzen können und es nicht zum Widerstreit von zwei verschiedenen „Seelen" in unserer Schädelkapsel kommt, ist es von ausschlaggebender Bedeutung, dass beide Gehirne ständig miteinander kommunizieren; und genau das tun sie über den Hirnbalken. Zurück zur MS. Man hatte schon seit langem versucht, die geistig-seelischen Beeinträchtigungen bei MS-Kranken mit der Zahl der MS-Herde und mit dem Grad der äußeren und inneren Atrophie des Gehirns zu korrelieren. Ein eindeutiger Zusam-menhang war jedoch nie gefunden worden. Bei der Ausmessung des Hirnbalkens konnte zum ersten Mal eine verläßliche Beziehung zwischen der Verschmälerung dieser Struktur und der Hirnleistungsschwäche nachgewiesen werden: Je dünner der Hirnbalken, desto ausgeprägter das Psychosyndrom.

Häufig kommt es zu entwürdigenden Fehleinschätzungen. Ich möchte noch einmal auf das Fatigue-Syndrom zurückkommen: Seltsamer Weise hat es weder etwas mit der Balkenverschmälerung noch der Zahl der MS-Herde zu tun. Da dieser Sachverhalt wenig bekannt ist, kommt es nicht selten zu verletzenden Fehleinschätzungen. Auch hierfür ein Beispiel: Herr G. hat seit 6 Jahren eine MS. Obwohl er sonst nur wenige Ausfälle hat, leidet er unter einem schweren Erschöpfungssyndrom und ist deshalb nicht mehr in der Lage, seinem Beruf nachzugehen. Er stellt nach langem Zögern einen Rentenantrag und wird zu einem neurologischen Gutachten einbestellt. Die Rente wird abgelehnt, weil der Gutachter unter anderem schreibt, dass die subjektiv empfundene leichte Erschöpfbarkeit nicht auf die MS zurückzuführen sei, da im Kernspintomogramm nur geringgradige Veränderungen, also nur wenige Herde, nachweisbar wären. Deshalb müsse man von einer erheblichen „psychogenen Überlagerung" ausgehen. Damit meint der Arzt wohl, dass zwar eine leichte Form der MS vorliege, diese aber unmöglich die Ursache für die ausgeprägte Belastungsschwäche sein könne. Also handelt es sich entweder um einen Menschen, der mit einem „schwachen Nerven-kostüm" zur Welt gekommen ist oder aber um eine Rentenneurose. Das ist ein Fehlurteil. Es ist viel zu wenig bekannt, dass der Grad der Erschöpfung in keinem Zusammenhang mit radiologisch fassbaren Hirnveränderungen steht, sondern Ausdruck des unaufhörlich stattfindenden Abwehrkampfes gegen den un-bekannten MS-Erreger ist.

Wir müssen uns den MS-Kranken als einen chronisch Rekonvaleszenten vorstellen. Sein Zustand ist am ehesten mit jemandem zu vergleichen, der eine akute Lungenentzündung überwunden hat. Er ist auf dem besten Wege, wieder gesund zu werden, aber er ist es eben noch nicht ganz. Und die Mattigkeit, die ihn lähmt, ist durchaus kein unnützes Symptom, sondern hat ihren Sinn. Sie zwingt den Genesenden, die Ruhe einzuhalten, die der Körper braucht, um die Krankheit vollständig zu überwinden. Genauso ist es bei der MS. Das Fatigue-Syndrom ist eine vernünftige Stimme des Körpers, die den Patienten sofort warnt, wenn er sich überlastet. Sie ist sehr ernst zu nehmen, und wer sie ignoriert, riskiert, dass die Krankheit aus dem Ruder läuft.

III. Sind MS-Patienten euphorisch?

Es zieht sich leider wie ein roter Faden durch meinen Vortrag: In nahezu jeder Hinsicht wird MS-Patienten etwas unterstellt: Zunächst wird die Diagnose lange Zeit verkannt und die Betroffenen als Hysteriker abgestempelt. Wenn die Diagnose be-kannt ist und jemand nicht sichtbar behindert ist, wird sie hinter der vorgehaltenen Hand in Frage gestellt. Aber auch in Fällen, wo an der Diagnose kein Zweifel ist, wird gemunkelt: „Die macht es sich aber ganz schön bequem mit ihrem bisschen MS." Bewahrt sich ein MS-Patient seine Fröhlichkeit, heißt es „MS-Euphorie", und verläuft die Krankheit bei dem einen fataler als bei dem anderen, wird spekuliert, was er wohl falsch gemacht habe. In Wirklichkeit sind viele MS-Patienten sehr tapfer. Auch wenn sie von der Krankheit bereits sichtbar gezeichnet sind, versuchen sie, ein möglichst normales Leben zu führen. Trotz aller Rückschläge lassen sie den Mut nicht sinken, und es ist erstaunlich, wie heiter und gelassen manche ihre Krankheit akzeptieren. Das war auch schon dem französischen Arzt Charcot aufgefallen, und er hatte diese Eigenart von MS-Patienten als „MS-Euphorie" oder auch als belle indifférence bezeichnet, als die schöne Gleichgültigkeit. Wie sehr ein Wort verletzen kann, soll der nächste Fall zei-gen. Frau H. ist eine Seele von einem Menschen. Sie hat ihre MS seit mehr als 15 Jahren und ist nicht wesentlich behindert. Sie zeichnet sich durch einen unerschütterlichen Optimismus aus, der sich auch auf ihre Umgebung auswirkt. Es gibt kaum jemanden, der sich so liebevoll um seine Mitpatienten kümmert wie sie, und sie schafft es immer wieder, gerade denen, die am verzweifeltsten sind, Mut zuzusprechen. Beim letzten Aufenthalt in einer Reha-Klinik hatte sie das Pech, von einem jungen Arzt betreut zu werden, der sie nicht kannte und deswegen zu einem völlig falschen Urteil kam. Er hatte noch nicht viele MS-Patienten behandelt, und seine Kenntnisse beruhten im wesentlichen auf Buchwissen. So fand er in Frau H. genau das bestätigt, was er über die euphorische Wesensänderung bei der MS gelesen hatte und beschrieb es auch so im Entlassungsbericht. Er meinte es nicht böse, aber viele Patienten fühlen sich zu Recht gekränkt, wenn sie sich in einem Arztbericht als „wesens-geändert" oder „unangemessen heiter" abqualifiziert sehen. Die Rede von der Eu-phorie der MS-Kranken hat etwas Entwürdigendes und sollte vermieden werden.

Sind MS-Patienten hysterisch?

Ebenso irreführend und abwertend wie der Begriff „Euphorie" ist der Begriff „Hysterie", der häufig mit der Euphorie verwechselt wird. Die Hysterie als Begriff ist so schillernd wie die Persönlichkeitsstruktur, die er beschreibt. Als „hysterisch“ wird jemand bezeichnet, der gern auffällt, der immer im Mittelpunkt stehen will, der ausgefallene Kleidung bevorzugt, immer zu spät kommt, aber trotzdem ein gerngesehener Gast auf allen Geselligkeiten ist, weil er die Menschen durch seine unkonventionelle Art mitreißt und bezaubert. Das schillernde Spektrum von bizarr anmutenden Beschwerden und Symptomen bei der MS hat von jeher die Ärzte zunächst zu einer psychogenen Deutung verführt. Erschwerend kommt hinzu, dass MS-Patienten häufig Wesenszüge aufweisen, die leicht mit einer Hysterie verwechselt werden können. In diesem Zusammenhang möchte ich kurz auf das Schicksal von Jacqueline du Pré eingehen, die als die prominenteste MS-Betroffene gilt. Im Alter von 5 Jahren begann sie, Cello zu spielen, wurde zu einem Wunderkind und heiratete nach ihren ersten großen internationalen Erfolgen mit 21 Jahren den berühmten Pia-nisten und Dirigenten Daniel Barenboim. Etwa zu dieser Zeit erkrankte sie am Pfeifferschen Drüsenfieber. Es folgten 5 anstrengende Jahre mit Tourneen durch alle 5 Kontinente. Dann brach sie erschöpft zusammen. Ein Jahr lang rührte sie ihr Cello nicht mehr an. Als sie danach erneut auftrat, schien sie auf der Höhe ihrer Künstlerschaft zu sein, aber kurze Zeit später kam es während eines Konzertes mit Leonard Bernstein zur Katastrophe. Sie konnte die Saiten ihres Cellos nicht mehr unter ihren Fingern spüren. Das Konzert endete in einem Desaster. Leonard Bernstein brachte sie anschließend in eine Klinik, in der eine MS diagnostiziert wurde. Sie war gerade 28 Jahre alt und sollte nie wieder auf der Bühne stehen. Alle, die Jacqueline selbst erleben durften oder sie in Fernsehaufzeichnungen ihrer Konzerte gesehen haben, werden sie nie vergessen mit ihren langen blonden Haaren, die ihr während ihres temperamentvollen Spiels wild um den Kopf flatterten, und einem strahlenden, unwiderstehlichen Lächeln. Jacqueline war von ihrem Ehemann immer „Smiley" genannt worden, weil er niemals jemanden getroffen habe, der so viel lache. Aber das täuschte. Ihr Leben lang war ihr Lachen eine undurchdringliche Maske. In ihrer Lebens- und Krankheitsgeschichte kommen exemplarisch alle Faktoren zu-sammen, die bei der Entstehung einer MS eine Rolle spielen und uns verwirren. Aber hat das etwas mit ihrer Krankheit zu tun? Sind Hysteriker besonders verletzlich? Neigen sie mehr als andere dazu, sich zu verausgaben und über ihre Kräfte zu leben? Sind es Menschen, die sich in Leidenschaft verzehren, aber dafür einen hohen Preis zahlen müssen? Oder besteht gar kein Zusammenhang, ist das alles Zufall? Liegt die Ursache nicht ganz einfach darin, dass sie in besonders schwerer Form vom Pfeifferschen Drüsenfieber befallen worden war? Um sich einer Antwort anzunähern, muss man versuchen, sich ein wenig in den MS-Kranken hineinzuversetzen. Auch wenn er seine Diagnose noch nicht kennt, fühlt er, dass da etwas Unverständliches in seinem Körper geschieht. Er versucht sich psychisch zu wehren, geht pfeifend oder summend durch die Räume, lacht bei jeder sich bietenden Gelegenheit, um sich abzulenken, um nicht ständig an das den-ken zu müssen, was ihn auf dem Grund seiner Seele ständig beunruhigt und quält. Er spielt "Tapfersein", wie z.B. ein Mensch, der nachts laut singend durch einen dunklen Wald geht, um seine Angst zu verdrängen. Jeder von uns hat hysterische Anteile in geringerer oder stärkerer Ausprägung: Sie sind der Schuß Sekt in unserem Blut, der uns quirlig, manchmal aber auch etwas anstrengend macht. Aber man muß wissen, dass ein hysterischer Mensch nichts weniger als ein glücklicher Mensch ist. Oft ist er jemand, der sich nicht um seiner selbst willen geliebt fühlt, und der meint, er müsse eine liebenswürdige Person spielen, weil er selbst nicht liebenswert ist. Seine Fröhlichkeit ist ein Tanz am Abgrund, und wenn es einen Zusammenhang zwischen seiner Charakterstruktur und seiner Krankheit geben sollte, dann ist dieser eher unspezifischer Art und besteht darin, dass er in besonderer Weise dazu neigt, seine Kräfte falsch einzuschätzen und sich ständig zu verausgaben.

IV. Gibt es psychische Auslöser für die MS?

Damit befinden wir uns schon mitten auf umstrittenem Terrain: Ist die MS eine psychosomatische Krankheit und gibt es psychische Auslöser? Bereits im vorigen Jahrhundert ist aufgefallen, daß emotionale Belastungen, Kummer oder Beleidigungen eine auslösende Wirkung auf die Entstehung der Symptomatik haben können (Charcot 1872/73). Betrachten wir einen weiteren Fall: Die 21jährige Sarah R. bemerkte 1999 nach der Rückkehr von einer Urlaubsreise eine „wattige“ Mißempfindung im linken Fuß. Die Gefühlsstörung griff nach wenigen Tagen auch auf den rechten Fuß über und stieg langsam auf, bis das gesamte Bein betroffen war. Im Laufe dieser Entwicklung trat ein äußerst unangenehmes gürtelförmiges Druckgefühl in Höhe des Bauchnabels auf. Hinzu kamen elektrisierende Mißempfindungen im Nacken, wenn sie den Kopf nach vorn beugte. Und sie hatte auch Probleme mit ihren Augen. Bei bestimmten Blickrich-tungen begannen die Augäpfel unkontrolliert zu zucken, und es war ihr nicht möglich, sie auf einen Punkt einzustellen. Auf Befragen berichtet sie, dass sie vor einem halben Jahr für ein paar Tage auf dem rechten Auge verschwommen ge-sehen habe. Das Kernspintomogramm zeigt mehrere kleine weiße Punkte im Gehirn. Im Liquor waren die sogenannten oligoklonalen Banden positiv. Außerdem ist die Leitungsgeschwindigkeit im rechten Sehnerven deutlich verzögert. Damit scheint alles Wesentliche gesagt zu sein. Alle 5 Kriterien, die für die Diagnose einer MS wichtig sind, sind bei unserer Patientin erfüllt: Die Symptomatik ist mit den Missempfindungen in den Beinen, dem gürtelförmigen Druckgefühl, den „Stromstößen“ in der Wirbelsäule, den tanzenden Augen und dem vorangegangenen Verschwommensehen „bunt“, und der Verlauf ist schubförmig mit vollständiger Rückbildung der Ausfälle innerhalb von ein paar Wochen. In der Kernspintomogra-phie sind MS-typische Herde nachweisbar, das Rückenmarkswasser ist entzündlich verändert und die Leitung im rechten Sehnerven verlängert. Ich habe Ihnen ihre Krankengeschichte so geschildert, wie es allgemein üblich ist. Man könnte sie jedoch auch auf eine andere Art erzählen: Sarah erkrankte, als sie 20 Jahre alt war, an einer Sehnervenentzündung. Damals stand sie mitten im Prüfungsstress. Zwei Monate vorher war ihre Mutter gestorben. Unmittelbar nach dem Examen hatte sie eine Stelle in einer neurologischen Rehabilitationsklinik angetreten. Sie fühlte sich als blutige Anfängerin und hatte gehofft, wenigstens zu Beginn von jemand Erfahrenem unter die Fittiche genommen zu werden. Aber da es der Klinik finanziell nicht gut ging und die Belegung stark schwankte, war die krankengymnastische Abteilung unterbesetzt. So wurde sie gleich voll eingespannt, und sie fühlte sich total überfordert. Als ein junger Mann, den sie behandelte, Selbstmord beging, hätte sie jemanden gebraucht, mit dem sie hätte reden können. Unglücklicherweise war die Beziehung zu ihrem Freund in eine schwere Krise geraten. Mitten im Examen hatte sie sich nämlich in einen ihrer Mitschüler verliebt. Sie versuchte, gegen ihr Gefühl anzukämpfen, aber es gelang ihr nicht, und sie trennte sich von ihm. Nach und nach merkte sie jedoch, dass sie die Leidenschaft blind gemacht und sie sich menschlich in ihrem neuen Freund getäuscht hatte, denn es stellte sich heraus, dass er zwar ein faszinierender, aber sehr selbstsüchtiger Mensch war, der sie gern hatte, wenn es ihr gut ging, aber nichts mit ihr anfangen konnte, wenn sie traurig war und Trost brauchte. Als sie im Oktober eine Urlaubsreise nach Indien unternahm, hoffte sie, dort etwas Abstand von ihren Problemen zu gewinnen. Aber die Reise war eine einzige Strapaze. Sie vertrug weder die Hitze, noch das Essen, und das Elend um sie herum belastete sie zusätzlich. Sie kam mit einem Magen-Darm-Infekt nach Deutschland zurück. Kurze Zeit später entwickelte sich der zweite Schub, der dann zur Diagnose einer MS führte. Während ich Ihnen die Hintergründe der Erkrankung von Sarah geschildert habe, werden Sie vielleicht gedacht haben: Welcher Arzt hat denn die Zeit, so geduldig zuzuhören? Tatsächlich sind viele Neurologen der Ansicht, dass die zufälligen Begleitumstände oder die charakterlichen Besonderheiten eines Menschen die Umrisse eines Krankheitsbildes verschwimmen lassen, und dass die Kunst des Arztes darin bestehe, möglichst alles Zufällige und Persönliche aus der Krankengeschichte zu entfernen, um die Krankheit selbst möglichst klar und objektiv in den Blick zu bekommen. Eine solche Vorgehensweise mag für viele Krankheiten richtig sein, für die MS ist sie es nicht. Denn ohne das Wissen um die Hintergründe geht eine wichtige Information verloren, die Information nämlich, in welchem Ausmaß die Krankheit durch die Lebensereignisse eines Menschen modelliert wird. Ich hatte bereits auf den hohen Prozentsatz stummer oder gutartiger Verläufe hingewiesen. Er gibt zu einer wichtigen Überlegung Anlaß. Wenn es nämlich ein so breites Spektrum an möglichen Verlaufsformen gibt, dann verläuft die Krankheit nicht eigengesetzlich, das heißt, ihr Verlauf hängt nicht allein von Art und Charakter der Krankheit selbst ab, sondern wird in entscheidender Weise von den Begleitumständen mitbestimmt. Julius Hackethal hat einmal die Unterscheidung zwischen einem Haustier- und einem Raubtier-Krebs getroffen. Dasselbe trifft auf die MS zu und ist eine einfache Tatsache, deren Bedeutung kaum zu überschätzen ist. Auf der einen Seite gibt es Krankheiten, die einen unverwechselbaren, eigenen Cha-rakter haben, die stur wie ein Uhrwerk ihren Gang nehmen und weitgehend davon unabhängig sind, ob sie ein Kind oder einen Greis, einen Menschen mit starken oder schwachen Abwehrkräften befallen. Am anderen Ende des Spektrums befinden sich Erkrankungen, deren Verlauf weniger von der krankheitsspezifischen Wesensart abhängen, sondern in großem Maß von den Umständen bestimmt werden, unter denen sie auftreten. Damit sind wir bei einer wichtigen Regel angelangt: Je mehr eine Krankheit von den jeweiligen Verhältnissen geformt wird, desto schwächer ist ihr eigenes Temperament bzw. ihre Angriffskraft. Oder anders formuliert: Je extremer die Lebenssituation ist, in der eine MS zum ersten Mal auftritt, desto weniger aggressiv ist sie. Im Grunde genommen geht es um die einfache Frage: Wäre sie wohl auch erkrankt, wenn nicht so viel zusammengekommen wäre: der Tod der Mutter, Prüfungsstress, eine berufliche Überlastung, der Selbstmord eines Patienten, das unglückliche Liebesverhältnis, eine strapaziöse Urlaubsreise und schließlich noch ein Magen-Darm-Infekt? Die MS ist eine Krankheit, deren wesentlicher Zug ihr labiles Gleichgewicht ist. Wenn man es mit einem Bild ausdrücken will, gleicht sie einem Stein am Rande eines Abhangs. Er wird dort friedlich liegen bleiben, wenn nichts Aussergewöhnliches passiert, aber es existiert ein gewisses Risiko, dass er durch etwas Unvorher-sehbares ins Rollen gerät: einen starker Regenguss, einen schweren Sturm oder den Stiefel eines Wanderers, der ihn in die Tiefe stößt.

Wie findet man den geeigneten Psychotherapeuten?

Sollte sich also jeder MS-Patient einer Psychotherapie unterziehen? Das ist sicherlich eine übertriebene Forderung. Aber manchmal ist man sich selbst zu nah, und man sieht den Wald vor lauter Bäumen nicht. Und manchmal ist der Knoten, der einen fesselt, zu kompliziert, und man braucht jemanden, der einem hilft, ihn zu lösen. Viele Patienten haben das Gefühl, dass die „normalen“ Psychotherapeuten ihren Problemen nicht gerecht werden. Das hat im Wesentlichen drei Gründe: 1. Die Erklärungsmodelle der Neurosenlehre sind auf organische Erkrankungen schwer übertragbar; 2. Die übliche Abstinenz, d.h. Fragen nicht oder mit Gegenfragen zu beantworten und keine Gefühlsregungen zu zeigen, ist für die MS unangemessen und sollte durch das lebendige partnerschaftliche Gespräch ersetzt werden, in dem Beratung, Erklärung, Aufklärung, Trost und mitfühlendes Verständnis gleichermaßen ihren Platz haben; 3. Leider fehlen Psychotherapeuten, die in gleicher Weise Kenntnisse über ein sehr kompliziertes neurologisches Krankheitsbild und die verschlungenen Wege der Psyche haben.

Bin ich an meiner Krankheit selber schuld?

Lassen Sie mich abschließend noch einmal auf den Fall der jungen Krankengymnastin zurückkommen. Ich sehe, dass vielen von Ihnen eine Frage auf der Zunge liegt: Aber Sie wollen doch nicht etwa behaupten, dass sie an ihrer Krankheit selbst schuld sei! Auf den ersten Blick könnte es so erscheinen, als werde mit dieser Sichtweise einem Menschen, der sowieso schon unter der Zentnerlast einer bedrohlichen Krankheit leidet, nur noch eine zusätzliche Bürde aufgeladen. Ende der 70er Jahre erschien ein einflußreicher Essay mit dem Titel „Krankheit als Metapher“. Er stammte von Susan Sontag, einer amerikanischen Schriftstellerin und Journalistin, die an Brustkrebs erkrankte und sich auf Anraten ihrer Freunde auch an einen Psychotherapeuten wandte. Was sie dort am meisten erbitterte, war das Gefühl einer Unterstellung, der Unterstellung nämlich, es sei kein Zufall, dass gerade sie zu genau diesem Zeitpunkt von genau dieser Krankheit befallen worden sei. Sie fühlte sich auf einmal nicht nur wegen der düsteren Prognose ihrer Krankheit verzweifelt, sondern zusätzlich schuldig und sie schämte sich, krank zu sein. Sie beschreibt, wie man versucht habe, ihr einzureden, dass Krebs eine Krankheit sei, zu der vor allem seelisch Angeschlagene neigen. All das kam ihr ungerecht und einseitig vor. Sie sehnte sich nach einem Arzt, der ihre Krankheit als eine Krankheit betrachtete, als eine ernste Krankheit zwar, aber als eine Krankheit, weder Fluch noch Strafe noch Peinlichkeit. Eine Krankheit ohne tiefere „Bedeutung“. Ich denke, dass Susan Sontag mit ihrer bewegenden Attacke zum Teil Recht hat, und ich kann ihre Ablehnung einer übertriebenen Form der Psychologisierung gut verstehen. Sie meint, dass eine große Neigung bestehe, zufällige Begleitumstände überzuinterpretieren, wenn man die wirklichen Ursachen nicht kenne, wie das z.B. beim Magengeschwür passiert sei. Jahrzehntelang habe man Stress und hinunterge-schluckten Ärger als Ursache angeschuldigt und erst jetzt habe sich herausgestellt, dass es ein Bakterium, der Helicobacter, sei. Und genau so (sagen Hardliner) wird es bei der MS sein: Irgendwann einmal im 21. Jahrhundert wird man den Erreger entdecken und alles Gerede von Psychosomatik und gesunder Lebensweise wird sich als falsch und unangemessen erweisen. Ich bin nicht sicher, ob es so sein wird. Es wäre denkbar, dass der gesuchte MS-Erreger nur eine notwendige, aber keineswegs entscheidende Voraussetzung dafür ist, ob jemand erkrankt. Vielleicht ist der Erreger der MS an sich völlig harmlos, kommt überall vor und befällt nahezu jeden von uns. Schaden kann er nur dann stiften, wenn mehrere unglückliche Umstände zusammentreffen. Ein Beispiel ist die Endocarditis lenta, die gefürchtete Entzündung der Herzinnenwand. Der Erreger ist der vergrünende Streptococcus, der bei jedem Menschen ein harmloser Bewohner der Mundhöhle ist. Immer wieder gelangen einige Bakterien ins Blut, werden aber dort sofort vom Immunsystem angegriffen und vernichtet. Nur unter ganz ungünstigen Bedingungen, wenn die Abwehrkräfte daniederliegen, kann es passieren, dass sich ein Bakterium auf einer Herzklappe ansiedelt, sich dort ver-mehrt und diese zerstört. Zwar ist der Erreger der vergrünende Streptococcus, aber die eigentliche Grund für die Erkrankung ist die Abwehrschwäche.

MS und Psyche: Gibt es Studien?

Zu diesem Thema ist gerade eine wichtige Studie in Neurology erschienen. Monica Nortvedt hat 97 Patienten mit schubförmiger MS untersucht. Anhand von standardisierten Fragebögen wurde die Lebensqualität und die aktuellen seelischen Belastungen monatlich bestimmt. Die Patienten wurden aufgrund der erhaltenen Werte in vier Gruppen eingeteilt. Die durchschnittliche Verschlechterung des EDSS (eine Skala, die den Behinderungsgrad bei MS-Patienten misst und von 0 bis 10 reicht) innerhalb von 12 Monaten betrug für das schlechteste Viertel 0.48 und für den Rest 0.10. Mit 0.38 war der Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen tatsächlich größer als der Behandlungseffekt in der zuletzt durchgeführten Betainterferon-Studie, in welcher die durchschnittliche jährliche Verschlechterung 0.24 für die Plazebo-Gruppe und 0.12 für die Behandlungsgruppen betrug. Das heißt: Die Lebens-umstände könnten einen stärkeren Einfluss auf das Fortschreiten der MS haben als eine Behandlung mit immunmodulierenden Medikamenten.

Psychoimmunologie

Bleibt zuletzt noch die Frage, wie sich Stress oder Traurigkeit auf unser Immunsystem auswirken können? Bis vor kurzem hatte man Lymphozyten für relativ engstirnige Kugeln gehalten, deren Oberfläche mit Rezeptoren bestückt ist, die nichts anderes als körperfremdes von körpereigenem Gewebe unterscheiden können. Aber dann fiel auf, dass die Milz, die eine hervorragende Rolle in der Immunabwehr spielt, reich mit sympathischen Nervenfasern versorgt ist. Besonders interessant war auch, dass die Nervenendigungen von Lymphozyten umlagert waren wie ein Bahnhof von Taxis. Warum eigentlich, denn bisher war man immer davon ausgegangen, dass keine Kommunikation zwischen dem Immunsystem und dem Nervensystem stattfindet? Als man genauer nachschaute, entdeckte man, dass die Lymphozytenoberfläche neben den Rezeptoren zusätzlich mit Antennen übersät ist, die auf Stress-hormone, aber auch auf Endorphine ansprechen. Lymphozyten sind also wesentlich intelligenter, vor allem aber sensibler als man bisher angenommen hatte, und stellen ein wichtiges Zwischenglied zwischen Seele und Körper dar.

Ich fasse zusammen:

1. Das chronische Fatigue- oder Müdigkeitssyndrom ist ein Kernsymptom der MS. Es hat nichts mit einem organischen Psychosyndrom, also einer geistig-seelischen Beeinträchtigung durch die MS-Herde zu tun, sondern ist Ausdruck eines ständigen Abwehrkampfes des Immunsystems.

2. Während das Fatigue-Syndrom bei nahezu allen MS-Patienten vorkommt, ist die organisch bedingte Hirnleistungsminderung (Demenz) selten. Sie wurde früher auf eine Hirnatrophie zurückgeführt. Jetzt hat sich jedoch gezeigt, dass sie die Folge einer Verschmälerung des Hirnbalkens ist, die durch eine Zerstörung von Nervenbahnen zustande kommt, die die rechte und die linke Hirnhälfte miteinander verbinden.

3. Die sogenannte MS-Euphorie ist ein mißbräuchlicher Begriff, der vermieden werden sollte. Es scheint jedoch so zu sein, dass bei der MS ein bestimmte Wesens-art häufiger als bei anderen Krankheiten vorkommt, und die am ehesten dem entspricht, was in der psychoanalytischen Typenlehre als „hysterische Struktur" bezeichnet wird. Sie ist nicht Folge der MS, sondern scheint dem MS-Erreger auf eine eher unspezifische Art einen fruchtbaren Boden zu bereiten. Menschen mit einer hysterischen Persönlichkeitsstruktur neigen entgegen der geläufigen Meinung in be-sonderer Weise dazu, ihre Beschwerden nicht zu übertreiben, sondern zu bagatelli-sieren, sich ständig zu überlasten und hinter ihrer Fröhlichkeit verbirgt sich oft eine tiefe Verzweiflung.

4. Es gibt psychische Auslöser sowohl für den Ausbruch der Erkrankung als auch die einzelnen Schübe. Diese sind nicht spezifisch. Jeder Mensch kommt mit kleinen Webfehlern zur Welt, die bei Belastungen besonders gefährdet sind. Andere Schwachstellen entstehen im Lauf des Lebens z.B. durch virale Infektionen. Und so wie eine Kette an ihrem schwächsten Glied reißt, so wird sich die Überforderung oder der Mißbrauch des Körpers dort bemerkbar machen, wo er am anfälligsten ist. Der eine kommt mit einer Schwäche der Bronchien zur Welt, der zweite neigt zu Kopfschmerzen, dem dritten schlägt alles auf den Magen und der vierte hat es mit dem Kreuz. Bei Belastungen jedweder Art, seien sie körperlicher oder seelischer Natur, sind diese in besonderer Weise gefährdet. Dieser „Ort der geschwächten Widerstandskraft" ist bei der MS das Myelin.

5. Die körpereigene Abwehr ist kein reines physikalisch-chemisches System, sondern reagiert empfindlich auf jede seelische Schwankung. Dass Hoffnung heilt und Verzweiflung tötet, ist nach den neuesten Erkenntnissen der Psychoimmunologie nicht mehr der irrationale Glaube von Schamanen und Wunderheilern, sondern eine wissenschaftlich bestätigte Tatsache.

Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit.

Artikel von Dr. Weihe über Euphorie und Hysterie

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